SOLICITUD DE ADMISION EN ACTIVIDADES

Los campos en rojo han de ser rellenados obligatoriamente

DATOS PERSONALES
   
Apellidos:  
Nombre:  
Sexo:  
Nacionalidad:  
Tipo de Documento de Identificacion Personal:  
Número de Documento:  
Fecha de nacimiento:   (dd/mm/aaaa)
¿Es Miembro UIM?  
En caso afirmativo, número  
   

Domicilio de Residencia Actual
Calle/Plaza/Avda.:    Nº:  
Piso:
Ciudad:  
C.P.:  
Provincia/Departamento/Estado:  
País:  
Teléfono (Cod Pais - Número)   -
Fax:   -
Correo electrónico:  
   
Información Académica
Nivel de estudios cursados:  
Adjuntar curriculum:  
Adjuntar propuesta de investigación:  
   


DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO O CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
Información sobre la institución
Tipo de Institución:   
La institución (Denominación / Razon Social):  
Máximo responsable:  
  		Apellidos, Nombre:  
Cargo:
Calle/Plaza/Avda.:    Nº:
Piso
Ciudad:  
C.P.:  
Provincia/Departamento/Estado:  
País:  
Teléfono (Cod Pais - Número)   -
Fax:   -
Correo electrónico:  
Dirección en Internet: 
Información sobre el puesto o cargo
Tipo de Función:  
Denominación del cargo:  
Si es autoridad electa, fecha en termina su mandato: (dd/mm/aaaa)
Tipo de relación laboral:  
Antigüedad en la Institución:    años
   


SOLICITUD DE BECA
   
Solicita Beca:  
Ha sido becario de la UIM:  
En caso afirmativo, indique año y actividad
Cuenta con el aval de su institución para realizar está actividad
Relación entre la actividad solicitada y el cargo o función que desempeña


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